FNG(EXHIBIT) - STUDENT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES: STUDENT AND PARENT COMPLAINTS/GRIEVANCES

STUDENT/PARENT DISPUTE RESOLUTION FORM

LEVEL:

Principal or designee

Regional Superintendent or designee

Board of Education

STUDENT'S/PARENT'S NAME

Home Phone

STUDENT'S/PARENT'S ADDRESS

StreetCityStateZip

SCHOOL

Name, address, and telephone of representative, if any.

Date Concern/Dispute Occurred Date Filed

Statement of Concern/Dispute:

(Include citation of statute/Board policy/District practice allegedly violated.)

Remedy Requested:

______________________________________

Signature of Student/Parent Date

LEVEL I:

Date received by principal/designee:_______________________________________

Disposition by principal/designee:

______________________________________

Signature of Principal/designeeDate

(Return original form to student/parent)

(Retain copy for your file)

I do not accept the above decision and am referring it to the next level.

_____________________________________________________

Signature of Student/ParentDate

LEVEL II:

Date received by Regional Superintendent:___________________________________

Disposition by Regional Superintendent:

______________________________________

Signature of Principal/designeeDate

(Return original form to student/parent)

(Retain copy for your file)

I do not accept the above decision and am referring it to the next level.

__________________________________________________

Signature of Student/ParentDate

LEVEL III:

Date received by Board Services________________________

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HOUSTON

FORMULARIO DE RESOLUCIÓN DE DISPUTAS

DE ESTUDIANTES/PADRES

NIVEL:

Director de la escuela o designado

Superintendente Regional o designado

Mesa Directiva

NOMBRE DEL ESTUDIANTE/PADRE

Teléfono de la casa

DIRECCIÓN DEL ESTUDIANTE/PADRE

Calle Ciudad Estado Zip

Correo electrónico

Escuela

Nombre, dirección, teléfono y correo electrónico de su representante, si tiene uno.

Fecha en que ocurrió la disputa/surgió la inquietude

Fecha en que se presentó la queja

Exposición de la disputa/inquietud:

(Incluir cita de la prescripción/normativa de la Mesa Directiva o práctica del Distrito que se alega fue infringida.)

Resolución solicitada:

Firma del estudiante/padre Fecha

NIVEL I:

Fecha en que la queja fue recibida por el director de la escuela/designado:

Disposición del director de la escuela/designado:

Firma del director/designado Fecha

(Devuelva el original al estudiante/padre. Guarde una copia para su expediente.)

No acepto la decisión presentada aquí y voy a elevar la queja al siguiente nivel.

(Envia una copia al Departamento de Employee Relations.)

Firma del estudiante/padreFecha

NIVEL II:

Fecha en que la queja fue recibida por el Superintendente Regional:

Disposición del Superintendente Regional:

Firma del Superintendente Regional Fecha

(Devuelva el original al estudiante/padre.Guarde una copia para su expediente. Envia una copia al Departamento de Employee Relations.)

No acepto la decisión presentada aquí y voy a elevar la queja al siguiente nivel.

(Envia una copia al Departamento de Board Services/Mesa Directiva.)

Firma del estudiante/padreFecha

NIVEL III:

Fecha en que la queja fue recibida por Board Services/Mesa Directiva

Houston ISD

FNG(EXHIBIT)-X

LDU 2015.03

DATE ISSUED: 7/6/2015